Meme kanseri

Meme kanseri memenin süt bezlerinde ve üretilen sütü meme başına taşıyan kanalları döşeyen hücreler arasında, çeşitli etkenler sonucu kontrolsüz şekilde çoğalan ve başka organlara yayılma potansiyeli taşıyan hücrelerden meydana gelmiş tümöral oluşumlardır.

Risk Faktörleri

·      Cinsiyet; kadınlarda sık, erkeklerde görülme oranı %1’den azdır

·      Yaş; genellikle 50 yaş üzerinde görülür, kalıtsal olanlar ve genetik bozukluk sonucu oluşanlar genç yaşlarda ortaya çıkar.

·      Aile öyküsü; özellikle anne tarafından, 1.  dereceden akrabasında kanser hikayesi olması riski arttırmaktadır. Özellikle bu akraba kansere menopoz öncesi dönem yakalanmışsa risk daha da artar.

·      Östrojen hormonu; ilk adetini erken yaşta görüp, menopoza da geç yaşlarda giren hastalarda risk artar.

·      Menapoz sonrası hormon tedavisi; menopoz belirtilerini bastırmak için uzun süreli (5 yıl ve daha uzun) östrojen ve medroksiprogesteron asetat içeren ilaçlar riski arttırmaktadır.

·      Geçirilmiş meme biyopsisi: Biyopsilerde saptanan orta dereceli hiperplaziler kanser riskini 1,5-2 kat (hafif), atipik duktal hiperplaziler 3-4 kat (orta), lobüler karsinoma insitu veya aile hikayesi ile birlikte atipik duktal hiperplazi yada lobuler hiperplazi varlığı riski 8-10 kat (yüksek) arttırır.

·      Meme kanseri hikayesi; kanser geçirmiş birinde diğer meme de kanser gelişme riski 2 kat yüksektir.

·      Radyoterapi; çocukluk çağında başka kanserler nedeniyle göğüs bölgesine ışınlanma yapılanlarda risk artar.

·      Beslenme ve çevre faktörleri: yağdan zengin beslenme ve kilo alma özellikle menopozdaki kadınlarda riski arttırıyor. Alkol kullanımı ve sigara riski arttırır. Düzenli egzersiz ve fiziksel aktivite ise riski azaltır.

·      Genetik bozukluklar; kalıtsal BRCA1 ve BRCA2 genleri meme kanserlerinin %5-10’unu oluşturur.

Meme Kanseri Tipleri

Noninvaziv kanserler: yayılma göstermeyen (insitu) kanserler, iki tipi vardır.

İnsitu duktal kanserler (İSDK): muayenede çoğu kez ele gelmezler, meme başından tek bir kanaldan kanlı akıntı olması veya mamografide düzensiz küçük kireçlenmeler (kalsifikasyonlar) olması ile tanınırlar.

·      Sütü meme başına taşıyan meme kanallarını döşeyen hücrelerden gelişir.

·      Kitle oluşturmadığı için işaretlenerek (tel/radyoaktif madde), çevre dokudan da yeterli ölçüde çıkartılırlar. Ardından memeye rayoterapi uygulandığında oldukça iyi sonuçlar alınır.

·      Memede yaygın olarak bulunması halinde basit mastektomi (tüm meme dokusunun çıkartılması) yapmak gerekir.

·      ISDK’da koltuk altı lenf bezleri tutulumuna nadiren rastlanır (%1-3), tüm meme dokusunun çıkartılacağı ya da yüksek dereceli bazı kanserlerde koltuk altına nöbetçi lenf bezi (sentinel lenf nodu) biyopsisi gerekebilir.

Lobuler karsinoma insitu:

·      Her iki memede de kanser riskini 8-10 kat arttıran bir durumdur.

·      Süt üreten bezlerden (lobül) gelişen kanserdir.

·      Bu hastalarda tedavi seçenekleri arasında yakın izlem ya da basit mastektomi ve protez uygulamaları vardır.

İnvaziv kanserler: duktal karsinom ve lobuler karsinomum insitu formlarının yayılma gösteren tipleridir.

Meme Kanseri Belirtileri

·      Bir cm’e ulaşmış kitleler ele gelirler; nisbeten sert, düzensiz kenarlı ve meme içinde rahat oynatılamayan kitle en sık bulgudur. Çoğu kez kadın kendisi farkeder.

·      Bazen uzak organ yayılımına (akciğer, karaciğer ile kalça ve omurga kemikleri) bağlı belirtilerle ortaya çıkabilir.

·      Bazen rutin takiplerde radyolojik incelemelerde tespit edilir.

·      Hastalar aşağıdaki belirtilerden bir ya da bir kaçı varsa mutlaka doktora başvurmalıdır.

-meme ya da koltuk altında ele gelen sertlik

- meme başından özellikle tek kanaldan kanlı akıntı

-meme başında içe çekilme, şekil bozukluğu

-meme cildinde yara veya kızarıklık

-meme cildinde ödem şişlik, içe doğru çekintiler (portakal kabuğu görünümü) olması

-meme de büyüme, asimetri, şekil bozukluğu

Meme Kanserinde Tanı

Görüntüleme Yöntemleri

Mamografi; Meme kanserini en erken saptayan yöntemlerdendir.

•       Düşük doz X-ışını kullanarak görüntü elde eder.

•       Meme sıkıştırılarak 2 yönlü grafisi alınır.

•       Günümüzde çoğu merkezde dijital mamografi cihazları kullanılmaktadır, bunlar daha düşük radyasyon verir, memeyi daha az sıkıştırmak yeterli olur.

USG: Ses dalgaları ile görüntü elde edilmesini sağlayan bir yöntemdir.

•       Radyasyon vermez ve istenen sıklıkta tekrarlanabilir.

•       Yoğun meme dokusu olan kadınlarda önemli inceleme yöntemidir.

•       Kitlelelerin kistik ya da solid (katı) yapıda olduğunun ayrımının yapılmasını sağlar.

•       35 yaş altı tüm kadınlar için uygundur. Hamile ve emziren kadınlar ile memede enfeksiyon bulgusu olanlara da rahatlıkla yapılabilir.

MR Görüntüleme: Radyasyon oluşturmaz, güçlü bir manyetik ortamda, radyofrekens dalgaları aracılığıyla görüntü oluşturma tekniğidir.

•       Meme kanseri saptanan ve meme koruyucu tedavi planlanan hastalarda ameliyat öncesinde meme içinde daha fazla odak olup olmadığını kontrolde,

•       Yine meme kanseri saptanan hastada kanserin göğüs duvarı veya diğer memeye yayılıp yayılmadığının saptanmasında,

•       Muayenede, mamografide ya da US saptanmış, şüpheli lezyonların aydınlatılmasında,

•       İleri evre kanseri olan olgularda, kemoterapi başarısının değerlendirilmesinde,

•       Slikon protezi olanlada protezin durumunu saptamak ya da şüpheli lezyonların değerlendirilmesinde kullanılabilir.

Meme Kitlelerinin Ayrımında Brads Sınıflandırması

•       BIRADS 0: Yetersiz tetkik

•       Karar vermek için ilave tetkik gerekiyor (kompresyon, magnifikasyon, başka açılardan mamografi, ultrason, eski mamografilerin incelenmesi gerekiyor)

•       BIRADS I: Negatif

•       Memeler simetrik, kitle yok, süpheli kalsifikasyon yok.

•       BIRADS II: Benign bulgular

•       Kalsifiye fibroadenomlar

•       Benign kalsifikasyonlar;

•       Vasküler kalsifikasyonlar

•       Yapısal kalsifikasyonlar. Ameliyat ya da biyopsi yerinde

•       Sekretuar kalsifikasyonlar. Duktal ektazi

•       Yağ içeren lezyonlar

•       Yağ kistleri

•       Meme lipomları

•       Fibroadenolipom, hamartom

•       Galaktosel

•       Basit meme kistleri

•       BIRADS III: Muhtemelen benign, kısa aralıkla kontrol

•       BIRADS IV: Malignite şüphesià Biyopsi 

•       BIRADS IVa: malignite şüphesi düşük

•       BIRADS IVb: malignite için ara şüphe

•       BIRADS IVc: malignite şüphesi orta

•       BIRADS V: Malignite şüphesi kuvvetli. Gerekli işlemler yapılmalıdır.

•       BIRADS VI: Bilinen (biyopside kanıtlanmış) malignite

Meme Kanseri Evrelemesi

Evre 0: Karsinoma insitu, yayılma potansiyeli olmayan memede kalmış tümördür.

Evre I: Tümör 2 cm’den küçüktür, yayılma potansiyeli kazanmış olsa da, memede sınırlı kalmıştır.

Evre IIA: Ya memede tümör yoktur, ama koltuk altına yayılmıştır, ya tümör 2 cm ve daha küçük ama koltuk altına yayılmış, ya da tümör 2-5 cm’dir, koltuk altına yayılım yoktur.

Evre IIB: Ya tümör 2-5 cm dir, ve koltuk altına sıçramıştır, ya da tümör 5 cm’den büyüktür ve koltuk altına yayılmamıştır.

Evre IIIA: Koltuk altı lenf bezleri birbirine birleşik halde tutulmuştur, göğüs kafesi kemiğine yakın lenf bezleri tutulmuş olabilir. Tümör büyüklüğü 2 cm’den küçük, 2-5 cm arasında yada 5 cm’den büyük olabilir.

Evre IIIB: Tümör her boyutta olabilir, göğüs kafesine ve/veya meme derisine yapışmıştır, ayrıca koltuk altı lenf bezleri birbirine birleşik halde tutulmuştur, göğüs kafesi kemiğine yakın lenf bezleri tutulmuş olabilir.

Evre IIIC: Memede kanser belirtisi olmayabilir veya tümör her boyutta olabilir, ayrıca göğüs kafesine ve/veya meme derisine yapışmıştır, ayrıca kanser göğüs kafesi kemiğine yakın lenf bezleri köprücük kemiği altı veya üstü lenf bezleri, ayrıca koltuk altı lenf bezleri tutulmuş olabilir.

Evre IV: Tümör uzak organlara metaztaz yapmıştır.

Evre IIIC tümörlerde; kanser köprücük kemiği altı veya üstü lenfatiklere yayılmışsa artık cerrahi tedavi şansı yoktur.

Meme Kanserinde Tedavi Yöntemleri

Meme kanseri tedavisinde farklı yöntemlere başvurulur. Hastalığın seyrine göre tedavi yöntemleri değişse bile bunlar; cerrahi tedavi, ilaç tedavisi, hormonoterapi, radyoterapi ve biyolojik tedaviler biçiminde sayılabilir.

Meme kanserinde tedavi planlaması multidisipliner yapılır, planlamada genel cerrahi, radyoloji, patoloji, medikal onkoloji ve radyasyon onkolojisi uzmanları ortaklaşa karar alırlar.

         CERRAHİ TEDAVİ

A)   Memeye Yönelik Cerrahi Tedavi:

Erken evrede tespit edilen meme kanserlerinde ilk tercih cerrahidir.

1.     Meme Koruyucu Cerrahi:

·      Tümör etrafındaki yaklaşık 1-2 cmlik normal meme dokusu ile birlikte çıkartılır (geniş eksizyon, tümörektomi, lumpektomi),

·      O bölgenin daha geniş çıkarılmasına da kadranektomi veya parsiyel mastektomi adı verilir,

·      Tümör çapı/ meme büyüklüğü oranı uygun, erken evre (Evre I-II), ufak çaplı ve tek odaklı tümörler de, hastanın ameliyat sonrası ışın tedavisi almasında sakınca olmayan hastalara uygulanır.

2.     Memenin Tümünün Alındığı Ameliyatlar:

·      Koruyucu cerrahinin uygun olmadığı büyük çaplı veya çok odaklı tümörlerde tercih edilir,

·      Koltuk altında lenf bezi tutulumu varsa modifiye radikal mastektomi (memenin tamamı ve koltuk altı lenf bezlerinin büyük çoğunluğu –aksiller disseksiyon- çıkartılır) işlemi yapılır.

B)   Koltuk Altına Yönelik Cerrahi Girişimler:

1.     Sentinel Lenf Nodu Biopsisi (SLNB):

·      Tüm koltuk altı lenf bezlerinin temizlenmesi yerine, tümör yayılma ihtimali en yüksek olan lenf bezlerinin ameliyat sırasında kontrolü

·      T1-T2 tümörlerde yapılır

·      Ya radyoaktif madde verilerek ameliyatta özel prob ile aranarak lenf bezi bulunur,

·      Ya da ameliyat sırasında memeye mavi boya ya da diğer türevlerinden biri enjekte edilip, koltuk altında boyalı lenf bezleri çıkartılır.

·      Çıkartılan lenf bezleri ameliyathanede patolojik incelemeye tabii tututulur, sonuç temiz gelirse başka bir işlem yapılmaz. Ancak tutulum saptanırsa aksiller disseksiyon yapılır.

·      SLNB yapılan hastalarda, lenfödem, kolda uyuşma, omuzda hareket kısıtlılığı gibi belirtiler oldukça nadir görülür.

2. Aksiller Disseksiyon:

·      Koltuk altı lenf bezlerinin büyük bölümü çıkartılır,

·      Kolda şişme (lenfödem), uyuşukluk ve karıncalanmalar gibi belirtilere yol açabilir.

SİSTEMİK TEDAVİ

Meme kanseri tedavinde cerrahi öncesi veya sonrasında ilaç tedavisi, ayrıca bu iki yöntemin ardından gerekli görülürse hormonoterapi uygulanır. Hastanın yaşı, tümör boyutu ve evresi, tümörün biyolojik ve patolojik özellikleri, tedavi seçiminde ve süresinde rol oynar.

A)   İlaç Tedavisi (Kemoterapi) (KT):

·      KT, kanserli hücreleri öldürmek için bir yada kombine birkaç ilacın hastaya verilmesidir.

·      Çoğu kez cerrahi tedavi sonrasında uygulanır.

·      Bazı özel durumlarda  (cerrahi uygulanamayan lokal ileri kanserlerde veya metastatik kanserlerde) KT ilk tedavi seçeneği olur.

·      Ağır kalp, karaciğer yada böbrek yetmezliği olan olan veya bağışıklık sistemi baskılanmış kişilere uygulanamaz.

·      Kan lökosit oranlarının azalması, kansızlık, bulantı, kusma, iştahsızlık, saç dökülmesi gibi yan etkileri olur.

B)   Hormonoterapi:

·      Cerrahi operasyonları kemoterapileri tamamlanmış hastalarda, tümör östrojen veya progesteron duyarlı ise (hormon reseptörü taşıyorsa) yapısal olarak bu hormonlara benzer ancak baskılayıcı özellikte hormon ilaçları verilir,

·      Bazı 40 yaş öncesi yüksek riskli hastalarda adet kesilmesine yol açan ilaçlar verilir. Ayrıca bu hastalara bilateral ooferektomi (yumurtalıkların çıkartılması) işlemi de önerilebilir.

·      Hormonoterapi (reseptör pozitif hastalarda) hem lokal, hem sistemik nüksleri azaltmaktadır, ayrıca hastalıksız memeyi de korumaktadır.

·      Yan etkileri arasında menopoz belirtileri, kemik erimesi vardır, yanı sıra uzun kullanımda rahim kanseri ortaya çıkabilir.

C)   Hedefe Yönelik Biyolojik Tedaviler:

·      Sistemik yan etkileri azaltmak için doğrudan kanserli dokunun hedef alındığı tedavilerdir. Tümöre ait belirteçlere yönelik spesifik ilaçlar verilir.

RADYOTERAPİ (RT)

·      Radyasyon tedavisi, yüksek enerjili X-ışınları, elektron demetleri ve radyoaktif izotoplar yoluyla kanser hücrelerini öldürmek ve tümörü ortadan kaldırmak için kullanılır.

·      Meme kanserinde genellikle ameliyat sonrası uygulanır.

·      Eğer hastaya meme koruyucu ameliyat yapılmışsa nüks oranını düşürmek için hemen her hastaya yapılır.

·      Mastektomi uygulanmışsa, tümör çapı, yaygınlığı, göğüs duvarına uzaklığı  değerlendirilir ve göğüs duvarına, ayrıca koltuk altı lenf tutulumu varsa koltuk altına RT uygulanabilir.

·      Bölgesel ve lokal ilerlemiş tümörlerde KT sonrası bazen RT’de yapılabilir.

·      İleri evre metastatik olgularda da hastayı rahatlatıp, şikayetlerini azaltmak için destek tedavi olarak da verilebilir.